附 件

河南省高等学校校园原创文化精品项目

申 报 书

学 校

项目名称

填报日期

中共河南省委教育工委 河南省教育厅

2024年1月

填 表 说 明

一、请如实填写《申报书》。填写前须仔细阅读申报通知和管理办法（试行）。填写内容应简明扼要，突出重点和关键。

二、作品类型包括舞台剧、音乐、舞蹈、影视、文学等。

三、《申报书》要如实、准确反映团队基本情况。

四、《申报书》采用A4规格页面，左侧装订。

五、所填写内容可附页。如有支撑材料，请按表格的顺序装订好作为附件附后。

六、凡递交的《申报书》及支撑材料概不退还。

一、作品基本信息

负 责 人
性别
出生年月
职 务
职 称
工作专长
联系电话
联 系 人
职务
联系电话
通讯地址
电子邮箱
作品名称
类 型
所在单位
主创人员

（不超过5人）
完成时间

二、作品内容（可附页）

作品梗概、构思方案或结构框架简介

三、前期基础（可附页）

主要包括作品创作排演、育人特色、师生满意度、广泛影响等方面的情况，所获荣誉以及工作成果等方面的内容。

四、推广计划（可附页）

主要包括作品推广转化的工作思路、预期目标、实施步骤、推进路线等方面的内容。

五、条件保障（可附页）

主要包括作品推荐高校在政策、经费、平台、人员、硬件设备等方面所提供的支持。

六、推荐意见

学校党委宣传部意见：

负责人签名：

盖章：

年 月 日
学校党委意见：

负责人签名

盖章：

年 月 日
评审委员会意见

签名：

年 月 日
省委教育工委、省教育厅意见：

盖章：

年 月 日