河南师范大学非职务发明证明表

拟申请专利名称

拟申请专利类型

□发明□实用新型□外观设计

申请人姓名

所在部门

非职务发明情况说明（本栏不够可加页填写）

本发明为本人非职务发明，如有不实，按《河南师范大学知识产权管理办法（修订）》（校科字【2011】4号）及学校相关规定接受处罚，并自愿承担法律责任和经济责任。

申请人：

年月日

申请人所在部门意见

部门负责人（公章）：

年月日

科研处初审意见

部门负责人（公章）：

年月日

学校审查意见

主管校长（公章）：

年月日