目录
首诊负责制... 2
值班和交接班制度... 4
医师查对制度... 5
三级医师查房制度... 6
科室查房制度... 7
会诊制度... 9
双向转诊制度... 10
危急值报告制度... 13
危重患者抢救制度... 15
疑难病例讨论制度... 16
死亡病例讨论制度... 17
急危重症优先处置制度... 18
医疗质量与安全管理实施细则... 19
医患沟通制度... 20
随访及复诊预约制度... 21
一、严格执行首诊医院、首诊科室、首诊医师负责制，第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗和转院等工作负责到底，不得以任何借口或方式推诿病员。
二、首诊医师对病员应以高度的责任心，须及时、认真对病人进行必要的检查，严密观察病情变化，作出初步诊断与处理，并认真书写病历。需要会诊者，首诊医师应写好病历、检查后请相关科室会诊及治疗。
三、对诊断已明确的病人应积极治疗，尤其对诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。
四、首诊医师遇疑难病例，在诊断、治疗上有困难时应及时请上级医师指导。若本院诊治有困难，须经业务院长与有关医院联系，请求会诊。
五、牵涉多科室病员如复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
六、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报业务院长协调解决，不得推诿。
七、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。如遇危重病人需抢救时，首诊医师抢救的同时应及时通知上级医师。
八、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，造成后果者应按医院有关规定予以处理。
一、住院部实行24小时值班制：值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况介绍，接受交班医师交办的医疗工作。
二、对于危、急、重症患者，必须做好床前交接班，值班医师应将危、急、重症患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交代清楚。
三、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并做好危、急、重症患者病情观察及医疗措施记录。遇到需要主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合，遇到需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院业务院长和办公室。
四、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时，应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊、会议等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方式。
五、值班医师在一楼急诊室值班期间（中午 11：30--15：00 夜间18：00--21：00 ），须保持联系方式畅通，保证能够随时到病房处理病人。
六、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向住院部医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。
一、医生开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号、公疗号、医保号。
二、医生开处方或相关检查（化验、心电图、影像检查）时，患者不能提供本人公费医疗本、医保本或所提供证明与本人不符合时，经治医师有责任查明情况，上报医政科或院办公室。
三、临床工作中遇到危急重症患者，按《危重患者抢救制度》先抢救患者，并同时查对患者身份资料。
一、住院医师查房
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
二、主治医师查房
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
三、主任(副主任)医师或 科主任查房
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
上级医师(主治医师，、主任(副主任)医师或 科主任查房)查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
一、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管病人每日至少查房2次。
二、危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。
三、查房前，医护人员要做好准备工作，如病历、X线片、有关检查报告及所需的检查器材等。查房时，要自上而下逐级严格要求，认真负责。医师报告简要病历、病情并提需要解决的问题，主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示，住院医师应认真做好记录。
四、护士长要组织护理人员每周进行依次查房，主要检查护理质量，并且要研究解决疑难问题，结合实际教学。
五、查房内容：
1.科主任、主任医师查房要解决疑难病历；审核新住院危重病人的诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
2.主治医师查房：要求对所管病人进行系统查房。尤其是新住院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师护士的反应；倾听病人的陈述；检查病历并纠正其中的错误的记录；了解病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。
3.住院医师查房：要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新住院、手术后的病人，同时巡视一般病人；检查化验报告，分析化验结果，提出进一步检查治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并写出次日晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病人对医疗、护理、生活方面的需要。
六、为保证查房质量，各级医护人员应遵守以下要求：
1.提前安排好工作，上级医师查房不得随意不到，有特殊事情需报主查人批准。科主任、主任医师及主治医师查房，护士长和教学护士应参加。
2.查房时各级人员应站在自己指定的位置上：主治医师应位于病人右侧；护士长（护士）带检查栏立于左侧，配合主查医师查体；报告病历医师立于左侧下方，上级主管医师立于右侧下方；其他人员依次位于病床周围。
3.注意做好保护性医疗制度，凡对病人有不利影响的讨论和对下级医师的批评不应在床前进行，应回办公室集中讨论。
4.查房报告病历、讨论、讲解时，均应注意声音清晰，使全体参加查房人员都能听清楚。
5.各项操作及查体应严格消毒观念，每查完一病人后，应用消毒洗手水洗后方可检查下一病人，防止交叉感染。
6.病历不准放在病床上，由实习医生或住院医师持病历，每查完一人将其病历送还病历车。
七、查房纪律：
1.严格时间观念，无特殊情况，到时必须按时结束。
2.查房时要做到：衣帽整齐、姿势端正，态度严谨，不许嬉笑。
3.精神集中，不许交头接耳，要认真做好记录。
4.查房时不允许随便外出及接待，不准接电话。
5.保持病室安静，不允许探视陪伴，病人不准下床活动。
凡遇疑难病例，应当及时申请会诊。
科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在24小时内完成，并写会诊记录。病情较轻可以到专科检查。
急诊会诊：被邀请的人员必须随请随到，10分钟内到达现场。
科内会诊：由经治医师提出，科主任召集有关人员参加。
院内会诊:由科主任提出，经医政科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由科主任主持，医政科派人参加。
院外会诊：本院不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医政科或业务院长同意后与有关单位联系，确定会诊时间，应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前来会诊。会诊由科主任主持，必要时可以携带病历，陪同患者到院外会诊。
一、向上转诊标准
根据《河南省分级诊疗服务规范（试行）》，符合以下任一条件的，应按向上转诊手续进行转诊：
1．临床各科急危重症，难以实施有效救治的病例；
2．我科室不能确诊，需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的病例；
3．疾病诊治超出核准诊疗登记科目的病例；
4.其它因技术，设备条件限制不能处置的病例。
二、向下转诊标准
根据《河南省分级诊疗服务规范（试行）》，符合以下任一条件的，应按向下转诊手续进行转诊：
1. 急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例；
2. 诊断明确，不需特殊治疗的病例;
3.各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀;
4．需要长期治疗的慢性病病例;
5. 老年护理病例；
6. 一般常见病、多发病病例。
三、 双向转诊流程
1.上转流程：对符合上转指征需转至上级医院进一步诊治的非急诊患者，由主管医师提出申请，经科主任同意后，经社区卫生服务中心双向转诊办公室联系上级医院，办理转诊手续。对于急诊患者需转上级医院的患者，可直接通过120转诊，一周内补齐相关手续。
2.下转流程：上级医院接诊医生根据病人情况进行门诊或住院治疗，待病人病情稳定符合转回社区的指征时，由门诊或住院医生通过转诊平台或双向转诊办公室，将转回社区的病人信息与我院双向转诊办公室对接，经我院双向转诊办公室转入我科室治疗。
合作医院 ：二级医院 河南省荣军医院
三级医院 新乡市第一人民医院
新乡医学院三附院
新乡医学院二附院
新乡市中心医院
双向转诊流程图
一、危急值是指提示患者可能处于生命危急状态的检查、检验结果。临床医务人民根据情况需要给予积极干预措施或治疗。
二、危急值报告处置程序：
（一）临床检验、心电检查、医学影像等医技人员在检查过程中，发现危急值信息时应进行以下处理：
1.核实：按照本科室操作规范、流程及相关质量控制标准，对检查、检验的各个环节进行核查。如确认无误，通知临床科室。
2.通知：检查、检验者将核实后危急值以最快的通讯方式，如电话，立即通知临床科室医护人员。电话通知时要求接听人（病房值班护士、门诊接诊医师）复述结果，以免发生差错。
3.记录：检查、检验者通知临床科室后，报告人应将危急值患者姓名、科室、住院号(或门诊号)、收样时间、检查结果、报告人姓名、报告时间、接收报告科室、接收人姓名、接听报告时间等信息记录在《危急值报告记录本》上。病房值班护士、门诊接诊医师在获取危急值后，应在《危急值接获登记本》上登记危急值相关信息。
4.复查：若临床科室发现危急值与患者病情不相符时，医技科室应与临床科室共同查找原因，必要时可以重新进行检验、检查。
（二）临床科室医务人员接到危急值报告时应进行以下处理：
1.核实信息：临床科室接听人（病房值班护士、门诊接诊医师）核实危急值报告结果，核对患者基本信息，予以确认。
2.记录信息：接听人及时将危急值患者的姓名、住院号(门诊号)、危急值项目及结果、接听人及时间(至分钟)等信息记录在《危急值接获登记本》上（均放置在护士站）。并及时(5分钟内)将结果向经治医师或值班医师报告并做好记录，同时负责跟踪落实并做好相应记录。
3.报告医师：接听人核对后，应立即报告病房值班医师或经治医师。
4.患者处理：接报医师应立即诊察患者，详细了解患者病情并对报告结果进行分析和评估，制定抢救治疗措施（如药物治疗、会诊、转科或转院等），2小时内在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况、处理时间等，做好交接班。必要时向上级医师或科主任汇报。对于经过经治医师、值班医师诊察评估患者后不需要立即处置的危急值，应及时分析记录该信息。
5.再次复查：患者处理后应适时复查危急值：若临床科室发现危急值与患者病情不相符时，接报医师应与医技科室检查、检验报告人共同查找原因，必要时可以重新进行检验、检查。
三、“危急值”报告与接收应循“谁报告，谁登记，谁接收，谁记录”的原则，各临床科室、门急诊、医技科室应分别建立危急值报告登记本，对危急值处理的过程和相关信息做详细记录。
一、抢救工作应由诊疗组长、主治医师或经治（值班）医师组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。
二、参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作常规，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷发生。
三、抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示、迅速予以解决。一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。
四、医护人员要求密切合作，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，严格执行口头医嘱制度与流程。
五、因抢救过程中未能及时书写抢救记录的，医护人员应当在抢救6小时内据实补记。
六、各种抢救药物、输液输血的安瓿、空袋等用完后要集中放置，以便查对，经医护双方核对记录后方可弃去。
七、抢救车的药品和物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。
八、危重病人下病危医嘱时，病危通知书一式三份，病人家属签字后，一份交病人家属，一份入病历，一份报医务科。特殊病情突变的危重病人，应及时电话报医务科或医院总值班。
九、危重患者抢救过程要按照要求记录在病历和《危重患者抢救记录本》内。
入院7天内没有明确诊断或诊疗方案难以确定、未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症、住院期间实验室检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更等情况须进行疑难病例讨论：
1.由科主任或副主任以上医师主持，全科人员参加。必要时可邀请相关科室人员或机构外人员参加。
2.讨论前负责床位的实习医师、住院医师或进修医师收集齐病历资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应详细分析病情，提出讨论目的及观点；科主任或副主任、主任医师结合国内、外资料综合分析制定诊治措施。
3.讨论记录用在讨论当日完成，分别计入病程记录和专设的讨论本中。主持者在记录中需审核并签字。
4.参加疑难病历讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。
1.死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论，特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例待病理报告发出1周后进行讨论。
2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科、护理部派人参加。
3.死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断及经验教训。
4.讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人、及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。
5.医务科每季度组织质控医师对全部死亡病历进行汇总分析，并提出持续改进意见。
为切实做好急诊患者的抢救及后续治疗工作，提供快速、有序、有效和安全的诊疗服务，尽最大可能保证患者的生命安全，让人们真正感受到“救死扶伤、治病救人”的革命人道主义精神，保证病情急危重患者能够得到及时、有效地抢救治疗，制定优先处置制度:
1.建立优先处置通道,符合条件者及时启动优先处置通道。进入“优先处置通道”的病人是指各种体克、昏迷、心肺骤停、严重心律失常、重要脏器功能衰竭垂危者。
2.“优先处置通道”的工作要求及诊疗程序如下
(1)各临床科室必须对所有急诊病人实行首诊负责制。急危重病人执行“三先三后”原则，即先救治后检查；先入抢救室后分科；先抢救后收费。
(2)送入急诊抢救室的病人，是否进入“优先处置通道”，由抢救室的当班医生根据病情决定，凡进入“优先处置通道”的病人，不需办理挂号、候诊等手续，立即给予抢救，提供全程服务。
(3)进入“优先处置通道”的病人，各有关科室必须优先诊治和简化手续，各科室间必须密切配合，相互支持。
(4)危重患者优先入院抢救，由接诊医护人员护送，后补办住院手续。
(5)全体职工必须执行中心设立诊“优先处置通道”的决定，凡对进入“优先处置通道”的病人如有发现推诿病人或呼叫不应、脱岗离岗的个人和科室，除按规定处理外视对病人抢救的影响程序道究其责任。
3.对群体伤及突发公共卫生事件病情危重者，接诊医生在积极救治的同时要上报行政总值班、医务科，必要时上报主管副院长、院长。
1.科主任和各级医师共同组成医疗质量与安全管理小组，承担本科室诊疗活动，确保医疗质量与安全。
2.科主任为第一责任人，组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规，对本科室的所有诊疗工作负责，严格执行三级医师负责制和诊疗小组负责制。
3.科主任和科室医疗质量与安全管理小组每月对各个诊疗小组的工作进行考核，结果与该组的绩效考核挂钩，并做好相关记录。
4.考核内容应包括以下内容：
⑴是否按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。是否按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
⑵病历书写是否完整、规范，缺项。
⑶是否按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
一、主管医师必须在患者入院12小时内、急诊患者2小时内与患者或患者家属（委托人、监护人）就疾病的初步诊断、可能病因或诱因、诊治原则、进一步检查内容、饮食、休息及注意事项等相关问题进行充分交流和沟通，然后签署《河南师范大学社区卫生服务中心住院部沟通记录》，危重患者除应向患者家属告知病情外，还应书写《病危（重）告知书》，告知书中应由患者病情简要介绍、拟采取的抢救措施及预后等内容，并有患方同意治疗的意见和签字。
二、患者住院期间，主管医师在下列情况下必须与患者或家属及时沟通：
1.患者病情变化时；
2.有创检查及有风险处置前；
3.变更治疗方案时；
4.使用高值耗材前；
5.使用贵重药品、自费药品、或副作用较大药品前；
6.对医保患者，使用医保目录以外药品。
三、患者出院时，主管医师与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事项以及是否定期随诊等进行沟通。
一、随访对象：出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者。
二、随访方式：包括微信、QQ、手机APP、电话随访、接受咨询、上门随诊等。
三、随访时间：患者出院1周后或根据病情和治疗需要具体制定。
四、随访内容：了解患者出院后恢复情况、病情变化和治疗效果；指导患者用药、康复、病情变化相关处置方法、回院复诊等指导。
五、负责随访的医务人员由科主任、护士长和患者住院期间的主管医师负责。首次随访由主管医师负责，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。随访情况由主管医师按要求填写在《出院病人随访登记本》上。
六、出院患者的首次复诊预约应由主管医师在患者出院时完成。患者复诊时由主管医师根据患者病情进行下一次复诊预约，保证治疗的连续性。
七、科主任应对出院患者随访和复诊预约情况至少每月检查一次，对没有按要求进行随访的医务人员进行督促。
